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La dyspnée

Évaluation de la dyspnée

La dyspnée, respiration difficile et laborieuse est synonyme d'essoufflement. Selon Léveillé, G. (2003), c'est une sensation subjective de malaise associée à la respiration quand les besoins en oxygène sont plus élevés que ce que l'organisme peut fournir. Pouvant être une manifestation de plusieurs problématiques graves telles que la crise cardiaque, l‛embolie pulmonaire ou la pneumonie, d'autres pathologies bien que moins graves, peuvent également se manifester par de la dyspnée. Par ailleurs, la dyspnée peut s'installer suite à un traumatisme thoracique ou encore à la présence d'un corps étranger obstructif. S'agissant d'une urgence potentiellement mortelle, ce symptôme exige une intervention médicale rapide. Ici, en se basant sur une liste de diagnostics différentiels, nous abordons de façon simple, les étapes de l‘évaluation infirmière de ce symptôme.

Diagnostics différentiels de la dyspnée

Les collectes de données subjectives et objectives puis, l'historique médicale du patient effectuées durant l'anamnèse guide vers le diagnostic le plus probable pour votre patient. Nous espérons pouvoir vous aider à structurer vos hypothèses et guider votre pensée critique durant l'évaluation. Ci-dessous, les principaux diagnostiques différentiels reliés à la dyspnée.

Cliquez ici pour voir tous les diagnostics différentiels.

Diagnostics différenciels en cas de dyspnée.

Anémie: Caractérisée par une concentration d'hémoglobine plus faible que la normale, l'anémie a pour conséquence un apport d'oxygène restreint aux tissus. Non traitée, l'anémie peut conduire à l'insuffisance cardiaque. Les symptômes associés à l'anémie sont: Perte de poids ou d'appétit, fatigue ou somnolence inexpliquée, perte d'énergie, céphalées, vertiges, essoufflement, sensation de soif, envie irrésistible de manger de la terre (perversion du goût nommée pica).
À l'examen physique, on note: P
âleur de la peau et des muqueuses (conjonctives, bouche, lit des ongles); les coins de bouche et les lèvres peuvent être fissurées (Chéilite commissurale); les ongles peuvent être cassants; augmentation de volume de la rate et ictère (jaunisse); Tachycardie; chute de la tension artérielle.

 

Angine de poitrine:  Douleur thoracique causée par la réduction du débit sanguin dans les artères du cœur entraînant une insuffisance d'oxygène au muscle cardiaque (ischémie) durant un effort ou un stress émotionnel (Smeltzer, S. et Bare, B., 2006).
Les sympômes associés sont: Essoufflement et douleur rétro-sternale (derrière le sternum) tolérable à intense se propageant dans la cage thoracique et pouvant irradier dans le bras, le cou, la mâchoire ou l'estomac. Douleur pouvant également se présenter sous forme de serrement dans la poitrine. Durant de 5 à 30 minutes, elle est provoquée par l'effort, l'émotion, le repas trop copieux, le froid, l'alcool, le stress et la défécation. Le repos, l'administration de nitroglycérine et d'oxygène soulagent le patient. 
L'examen physique cardiovasculaire est souvent normal. Cependant, le patient peut présenter une hypertension artérielle, un souffle de rétrécissement à l'auscultation et un temps de remplissage capillaire allongé. 
L'électrocardiogramme, permet la confirmation de l'ischémie du myocarde par un sous-décalage du segment ST dans le territoire de l'ischémie, ou par une modification de l'onde T régressive une fois que la douleur est terminée. Puis, un bilan biologique complet accompagne l'établissement du diagnostic (troponine et enzymes cardiaques, ionogramme, FSC, TP-TCA, CRP).
 

Arythmies: Selon Passeport santé (2010), On parle d'arythmie cardiaque quand le cœur bat de façon irrégulière ou s'il bat à moins de 60 pulsations cardiaques (bradycardie) ou plus de 100 pulsations cardiaques (tachycardie) à la minute, sans que cela soit justifié. Les sympômes associés sont: Palpitations, étourdissements, pouls trop lent ou trop rapide, chute de tension artérielle, Dyspnée ou essoufflement, douleur à la poitrine et œdème. À l'examen physique, on note: Pouls irrégulier, supérieur à 100 battements par minutes ou inférieur à 60 battements par minutes puis, électrocardiogramme à l'effort, électrocardiogramme au repos et Holter.

 

Atélectasie: C'est un affaissement des alvéoles pulmonaires causé par une absence de ventilation.
Les symptômes associés sont: Dyspnée, toux. À l'examen physique, on note: Déplacement latéral de la trachée; Bruits respiratoires diminués ou absents; Présence de crépitants; vibrations vocales augmentées; matité à la percussion.


 

Embolie pulmonaire: On parle d'embolie pulmonaire lorsqu'un thrombus (caillot) circulant dans le sang va causer une obstruction au niveau de l'artère pulmonaire.
Les symptômes associés sont: Douleur thoracique intense persistant au repos avec dyspnée débutant brutalement. Le patient est essoufflé soudainement, a une difficulté respiratoire au repos ou à l'effort et de la toux pouvant s'accompagner d'hémoptysie (crachats sanguinolents). Sa respiration est rapide et sifflante. Les autres symptômes possibles sont la diaphorèse (sudation en excès), l'enflure à une jambe, la cyanose péri-buccale et l'étourdissements ou syncope (évanouissement). À l'examen physique, on note: Quelques râles crépitants à l'auscultation; Tachycardie > 100 battements par minutes; tableau d'insuffisance cardiaque droite ( signe de Harzer, galop, hépatomégalie, turgescence des jugulaires); pouls paradoxal; polypnée ( fréquence respiratoire supérieure à 16-20 cycles par minutes). L'électrocardiogramme montre une tachycardie sinusale, la dépression du segment PR et des modifications non spécifiques de l'onde T. ATTENTION: Une chute brutale de la tension artérielle accompagnant un tableau d'insuffisance cardiaque droite et une oligurie (baisse de la diurèse) indique une embolie pulmonaire très grave.
 

Infarctus du myocarde: Complication de l'angine de poitrine se définissant comme la nécrose (mort tissulaire) d'une région du muscle cardiaque à la suite d'un défaut d'irrigation sanguine privant la dite région d'un apport en oxygène sanguin. Les symptômes associés sont:  Dyspnée venant au second plan comme un signe associé à une douleur rétro-sternale intense ou en barre thoracique irradiant au bras, au cou, à la mâchoire inférieure ou à l'abdomen. Cette douleur dure de 20 minutes à plusieurs heures et n'est pas soulagée par le repos ni les dérivés nitrés.  Palpitations, étourdissements, diaphorèse, nausées, vomissements et œdème sont d'autres symptômes possibles. À l'examen physique, on note: Pouls trop lent ou trop rapide, chute de tension artérielle, Dyspnée ou essoufflement, douleur à la poitrine
 

Oedème aigue du poumon: Ac­cumulation de liquide (transsudat) dans les poumons, cette pathologie découle souvent de l'insuffisance cardiaque gauche (engorge­ment des vaisseaux sanguins des pou­mons). Le patient présente une gêne respiratoire s'installant rapidement ou progressivement accompagnée de toux nocturne avec des crachats rosés, mousseux ou blanchâtres. L'orthopnée ou difficulté respiratoire en position couchée est la particularité de ce diagnostic. Le patient doit souvent utiliser plusieurs oreillers pour surélever sa tête et lui permettre de dormir.  À l'examen physique, les vibrations vocales sont normales et on a une sonorité à la percussion. À l‛auscultation, on peut entendre des crépitants fins à la base des poumons et des sibilants.
 

Insuffisance cardiaque gauche: Incapacité du ventricule gauche à assumer son rôle de pompe propulsant le sang dans la circulation. Les symptômes associés à cette pathologie sont: Fatigue à l'effort, tachycardie, tachypnée au repos et essoufflement à l'effort, Palpitations; douleur en forme de serrement thoracique;  essoufflement lors de faibles efforts; fatigue constante; difficulté respiratoire s'accentuant en position couchée (orthopnée); dyspnée paroxystique avec toux et expectorations rosées. L'auscultation cardiaque met en évidence un choc de pointe et un galop tandis qu' à l'auscultation pulmonaire, on peut percevoir des râles. À l'électrocardiogramme, on détecte un hypertrophie du ventricule gauche, un bloc de branche et une onde T déformée associée au traitement par digitaline ou à l'hypokaliémie. Des troubles du rythmes peuvent être mis en évidence durant l'enregistrement d'un holter en continu. La présence d'extrasystoles ventriculaires et de tachycardie annoncent un mauvais pronostic.

Insuffisance respiratoire: Elle se définie comme l'incapacité de l'appareil respiratoire à assurer une oxygénation suffisante du sang pour répondre aux besoins des tissus en oxygène. Ses symptômes associés sont: Difficultés respiratoires telles que dyspnée de type polypnée, essoufflement et fatigue rapide lors de faibles efforts; cyanose de la peau et des extrémités (doigts), confusion . À l'examen physique on note la présence de cyanose des muqueuses et des extrémités, tirage, tachycardie, hypertension artérielle; turgescence des veines jugulaires et œdème des membres inférieurs.

 

Asthme: Maladie  caractérisée par une hyper réactivité bronchique, l'asthme est souvent associé à la notion de rhinite allergique. Le patient présente une dyspnée accompagnée de toux avec des crachats muqueux épais souvent la nuit.   Il peut également se plaindre d'une sensation d'oppression dans la poitrine avec une respiration sifflante. À l'examen physique, les vibrations vocales sont normales ou réduites avec une sonorité ou hypersonorité à la percussion puis. Des sibilants sont perçus à l'auscultation.


 

Bronchite: Inflammation des bronches, la bronchite se manifeste par une toux grasse persistante avec expectoration de crachats purulents, gêne respiratoire, congestion ou écoulement nasalfatigue, fièvre et sensation de brûlure au niveau du sternum. À l'examen physique, les vibrations vocales sont normales, on a une sonorité à la percussion. Les bruits respiratoires peuvent être normaux ou réduits et il y a généralement des sibilants et des ronchi.


 

Emphysème: Maladie chronique détruisant graduellement les poumons, elle se manifeste par de la dyspnée (essoufflement), sensation de manque d'air, d'oppression dans la poitrine ou de souffle court, respiration sifflante, toux productive chronique avec mucus, cyanose péri-buccale et du lit des ongles. À l'examen physique, les vibrations vocales sont réduites, on a une hypersonorité à la percussion et on remarque des bruits réduits durant l'expiration prolongée à l'auscultation.
 

 

Épiglottite:  Infection de l'épiglotte d'origine bactérienne, c'est une forme de laryngite grave affectant surtout les enfants et nécessitant une intervention d'urgence. Elle se manifeste par des maux de gorge, des écoulements de bave (hypersialorrhée), de la fièvre, de la difficulté à avaler puis à respirer, elle peut entraîner une asphyxie fatale en quelques heures.
À l'examen physique notons que la personne atteinte peut adopter une position assise droite, penchée vers l'avant, le cou en hyperextension, bouche ouverte (position tripode) afin de l'aider à mieux respirer. Tirage, cyanose, tachypnée, stridor inspiratoire peuvent être présents.

 

Pneumonie: Infection des poumons se traduisant par une inflammation pulmonaire. La personne atteinte peut présenter une dyspnée accompagnée d'une toux sèche qui devient souvent productive (sécrétions jaunes ou vertes). Fièvre et frissons peuvent ou ne pas être présents mais l'état général du patient est affecté (malaises, fatigue, céphalées, anorexie, douleurs musculaires). Douleur thoracique et respiration sifflante peuvent compléter ce tableau clinique. À l'examen physique, on note souvent des râles, le souffle tubaire et la matité à la percussion cependant, une radiographie des poumons est le test permettant de poser le diagnostic sans doute.

 

Pleurésie ou épanchement pleural: Selon Wikipédia, c'est la présence de liquide entre les deux feuillets de la plèvre, le feuillet viscéral adhérant au poumon et le feuillet pariétal adhérant à la cage thoracique. Son diagnostic se fait suite à une radiographie du thorax. Les symptômes associés sont: Douleur latéro-thoracique intense augmentant avec la respiration profonde et la toux puis, irradiante aux épaules et au dos. Difficultés respiratoires; essoufflement ou dyspnée; toux sèche aux changements de positions; fièvre et perte de poids. À l'examen physique on note: Une abolition des vibrations vocales, matité  ou sub matité à la percussion et silence respiratoire à l'auscultation.

 

Croup: Maladie d'origine virale entraînant une inflammation de la trachée et du larynx, la maladie de Croup touche plus fréquemment les enfants de moins de 5 ans et particulièrement ceux de 6 mois à 3 ans. L'enfant atteint de Croup présente une toux rauque et aboyante d'apparition rapide qui s'aggrave la nuit, sa voix est enrouée, son nez coule, il a de la fièvre et peu présenter de la difficulté à respirer et de la sialorrhée ( il bave ). À l'examen physique on note la présence d'un stridor inspiratoire, battement des ailes du nez ou tirage, cyanose, respiration rapide et laborieuse.

 

Cancer du poumon: Souvent asymptomatique au début, le cancer du poumon évolue en donnant des symptômes de toux incessante, essoufflement, respiration sifflante, douleurs thoraciques qui augmente avec la respiration profonde ou la toux, crachats sanguinolents, récidive d'infections broncho-pulmonaires, perte de poids, fatigue, voix enrouée, difficulté à avaler, adénopathie.

 


Effets secondaires des traitements pour le cancer
À court terme, peuvent apparaître des douleurs musculaires, articulaires et de la fièvre, puis:
1- Suite à l'altération des cellules de la moelle osseuse de l'anémie (baisse des globules rouges), de la leucopénie (baisse des globules blancs), de la thrombocytopénie (baisse des plaquettes), de l'aplasie médullaire (baisse combinée des globules rouges, blancs et plaquettes).

2- Suite à l'altération des cellules qui tapissent le tube digestif, des nausées, vomissements, perte d'appétit et diarrhée.

3- Suite à l'altération de la muqueuse buccale, des lésions buccales telles que des aphtes, de rougeurs ou des douleurs.

4- Suite à l'altération des cellules des cheveux ou des ongles, la chute des cheveux et un noircissement des ongles.

5- Suite à des réactions allergiques, des démangeaisons, des difficultés respiratoires et de l'œdème.
 

Tabagisme: Causant 1/3 des cancers, le tabagisme est à l'origine de maladies cardiovasculaires (Accident Vasculaire Cérébral, Hypertension, infarctus du myocarde, artérite des membres inférieurs, troubles de l'érection, etc...). Au niveau respiratoire, l'emphysème ainsi que la bronchite chronique (évoluant vers l'insuffisance respiratoire), sont essentiellement dues au tabagisme.


 

Cardiopathies congénitales: Communication inter-ventriculaire ou inter-auriculaire, transposition des gros vaisseaux, tétralogie de Fallot, persistance du canal artériel, ventricule unique et ventricule droit à double issue et plus sont des malformations cardiaques se produisant avant la naissance. Dans ce cas, le sang se rendant aux tissus n'étant pas du  suffisamment oxygéné, l'enfant peut présenter des troubles respiratoires, de la cyanose et un souffle au cœur. Les enfants atteints de telles conditions sont généralement opérés dans les premiers jours (ou mois) de leur vie sauf si la vie de l'enfant n'est pas menacée ou que la chirurgie n'est pas trop risquée.

 

Pneumothorax:  Décollement de la plèvre pouvant survenir spontanément ou à la suite d'un traumatisme, il se caractérise par un affaissement du poumon atteint. La personne atteinte présente une douleur thoracique subite et intense associée à une gêne respiratoire souvent lors de l'inspiration puis, présence de toux sèche. À l'examen physique, les vibrations vocales sont absentes et on a une hypersonorité à la percussion avec une absence de bruits respiratoires à l'auscultation. 


 

Corps étranger: Situation rencontrée surtout chez l'enfant, mais également chez le patient psychiatrique et le sujet âgé, la présence d'un corps étranger dans les voies respiratoires est une situation potentiellement dangereuses suite au risque d'asphyxie. Notons que la personne peut faire des efforts de toux caractéristiques, suffoquer ou manifester de la dyspnée, de la rougeur de la face, du wheezing médio-thoracique inspiratoire et expiratoire, de la cyanose. Il arrive aussi que la personne elle-même ignore la présence du corps étranger dans ses voies respiratoires. Elle manifeste alors des affections bronchopulmonaires à répétition peu ou pas sensibles à la thérapeutique qui se succèdent jusqu'à ce qu’une radiographie pulmonaire soit demandée devant la persistance de la symptomatologie.

 

Anxiété avec hyperventilation:
L'anxiété est une motion désagréable se manifestant par de l'inquiétude, des craintes, la présence de pensées anxieuses, de la difficulté respiratoire (dyspnée), le cœur bat vite et fort (tachycardie), des tremblements, des sueurs, des mains moites, des douleurs abdominales, des maux d'estomac, de la diarrhée etc... Lorsqu'elle est pathologique, elle empêche la personne de fonctionner et nécessite un traitement.

Anamnèse

Cliquez ici pour voir comment faire l'anamnèse

Le PQRSTU et AMPLE permettent de connaître les circonstances d'apparition de la dyspnée, l'histoire de santé du patient et de faire la distinction entre une réelle dyspnée, une tachypnée et une hyperventilation. En utilisant le PQRSTU et AMPLE, l'infirmière collecte un ensemble de données subjectives qui lui permettrons de formuler des hypothèses de diagnostic. Les questions peuvent être posées dans n'importe quel ordre durant l'interaction avec le patient. Il est important avant tout créer un climat de confiance et de faire preuve d'écoute active.

P: Provoqué / Pallier
- Circonstances d'apparition de la dyspnée: C'est arrivé brutalement(Exemple: présence d'animaux, fumée, irritants respiratoires)
- Qu'est ce qui soulage votre dyspnée?  (Exemple: l'arrêt de l'activité, le traitement, la position ou l'ajout d'oreillers).
- Qu'est ce qui aggrave la dyspnée? (Exemple: la position, la toux, l'effort)

Q: Qualité / Quantité
- Comment décrivez-vous cette dyspnée (Exemple: gêne respiratoire, essoufflement, souffle court);.
- Notez-vous une différence durant l'inspiration ou l'expiration?
- À combien sur 10 évaluez-vous cette dyspnée?

R: Région / Irradiation
Non applicable

S: Signes et symptômes associés / Sévérité
- Est ce que vous toussez? Si oui à quel moment? Puis, est ce une toux sèche ou grasse? 
- Est ce que vous crachez? Si oui quelle est la couleur des crachats (sécrétions)?  Y a t-il du sang dans vos crachats?
- Avez-vous de la fièvre? 
- Vous sentez-vous plus faible que d'habitude?
- Avez-vous l'impression de perdre connaissance?
- Avez vous des douleurs dans la poitrine? Si oui, évaluer la douleur en faisant le PQRSTU de la douleur.
- Votre respiration est-elle sifflante? Ronflez-vous en dormant?
- Est ce que vous dormez bien?
- Est ce que cette dyspnée vous empêche de faire vos activités quotidiennes? 
- Devez-vous vous arrêter suite à une marche de quelques minutes sur un terrain plat?(Si oui alors la dyspnée est sévère).

T: Temps / Moment / Durée et fréquence
- Depuis combien de temps avez vous cette dyspnée?
- Est-elle continue ou intermittente?
- Combien de fois par jour ou par semaine avez-vous cette dyspnée?
- Cette dyspnée survient-elle à un moment particulier du jour ou de la nuit?

U: Understanding /Signification pour la personne
- D'après vous à quoi cette dyspnée est-elle reliée?
- Avez-vous déjà eu des difficultés respiratoires auparavant? Si oui savez-vous quelle en était la cause? Avez vous noter une aggravation ou une amélioration de votre dyspnée?

AMPLE

A: Allergies
- Avez-vous des allergies alimentaires ou médicamenteuses connues? Si oui quel type de réaction est attendue?

M: Médicaments
- Prenez vous des plantes ou médicaments (qu'ils soient prescrits ou achetés en vente libre) ?
- Prenez-vous des médicaments de la famille des bétabloqueurs ou des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (Ces médicaments peuvent causer de la dyspnée et de la toux).
- Prenez-vous des bronchodilatateurs? Si oui, quel type?
- Fumez-vous du tabac?

P: Passé médical, chirurgical et antécédents familiaux
- Avez-vous des antécédents de maladies pulmonaires ou de problèmes cardiaques?
- Avez-vous des antécédents de lobectomie ou de traumatismes pulmonaires?

L: Lunch / Repas
- À quand remonte votre dernier repas? qu'avez vous mangé?
- Avez vous noter des changement au niveau de votre alimentation? au niveau de votre appétit ou de votre poids?

E: Environnement familial et professionnel
- Quel type de travail faites vous? Dans votre travail ou à la maison, êtes vous exposé à des allergènes? des produits toxiques ou irritants?
- Faites vous de l'activité physique? Quelle est votre tolérance par rapport à l‘activité physique?

 

En résumé, vous devez minimalement collecter les informations ci dessous:
- Le mode d'apparition de la dyspnée (soudaine, brutale ou bien progressive).
- La tolérance de la dyspnée: Affecte les activités quotidiennes, la qualité du sommeil, la capacité à parler ou la capacité à faire de l'activité physique.
- L'évolution de la dyspnée: Intermittente ou continue.
- Les facteurs déclenchants la dyspnée:  Effort, repos, allergènes.
- Les signes et symptômes associés à la dyspnée: Toux, crachats sanguinolents ou pas, douleur thoracique.
- Les antécédents de santé du patient, les médicaments pris, ses allergies ainsi que ses habitudes de vie (tabagisme).
- L'environnement de travail du patient ( Mineur ⇔ charbon; Carrier ⇔ silice; fermier ⇔ actinomycètes; exposition à l'amiante) 

Examen physique

L'examen physique permet d'obtenir des données objectives concernant la condition du patient, cerner l'origine de la dyspnée et orienter le choix des interventions que l'infirmière doit poser afin de soulager le symptôme présenté par le patient.

Inspection: 

1- État mental: Dès le début de l'entrevue, vous observez le patient. En faisant l'examen de l'état mental du patient, vous évaluez: son état de conscience, son attention, sa mémoire, le fait qu'il est orienté ou non (capable de vous dire son nom, la date du jour, le lieu où il est), son processus de la pensée (logique et cohérence du discours), sa compréhension, son affect, son humeur, son langage  et ses fonctions cognitives supérieures ( Bates, B. Bickley, L. et Szilagyi, P., 2007)

2- Vérifiez la coloration de sa peau et du pourtour de la bouche à la recherche de cyanose. 

3- Vérifiez les ongles du patient à la recherche d'hippocratisme digital (doigts en baguettes de tambour ou d'ongles bombés) observé en présence de certaines maladies respiratoires, cardiovasculaires et digestives qui, dans certains cas peuvent être héréditaires.

3- Observez sa fréquence, son amplitude, son rythme et son aisance respiratoire. Normalement, une personne respire 14 -20 fois par minutes. Recherchez la présence éventuelle de tirage et vérifiez la symétrie des mouvements respiratoires. Des mouvements non symétriques (paradoxaux) seraient l'indication d'une fracture.

4- Écoutez la respiration pour déceler des bruits surajoutés, des sifflements ou du stridor.

5- Vérifiez la position de la trachée. Normalement, la trachée est médiane. Cependant, elle peut être déviée en cas d'atélectasie, d'épanchement pleural et de pneumothorax. Toujours au niveau du cou, vérifiez s'il y a une distension des jugulaires.

6- Observer la forme du thorax du patient en gardant à l'esprit qu'un thorax normal présente une morphologie harmonieuse symétrique. Un thorax en forme de tonneau par exemple, est une forme normale chez le petit nourrisson; fréquente chez le vieillard mais on rencontre également cette forme dans les maladies pulmonaires chroniques obstructives (MPCO)
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Prise des signes vitaux:

1- La tension artérielle (TA) ou pression artérielle: La valeur optimale chez un patient de +18 ans est de 120(systolique) / 80(diastolique) mmHg. La normale varie de 120 à 129(systolique) / 80 à 84(diastolique) mmHg. Notez que la TA peut être élevée chez un patient ne souffrant pas d'hypertension, notamment en présence de douleur ou d'anxiété. On parle d'hypertension à partir d'une tension de 140 (systolique)/90 (diastolique)mmHg ou plus et d'hypotension si la valeur systolique est < à 90 mmHg.

2- Le pouls ou fréquence cardiaque: Le pouls révèle l'état de la circulation sanguine du patient et correspond au bruit que fait le sang quand il arrive dans les artères mais aussi au bruit résultant de la contraction du ventricule gauche. On peut prendre le pouls temporal, carotidien, sous-clavière, axillaire, brachial, radial, cubital, apical, fémoral, poplité, tibial postérieure, et pédieux. Il est recommandé de prendre le pouls à l'apex c'est à dire à la pointe du cœur pendant une minute. Le pouls radial reste le plus accessible.
Évaluez le pouls, c'est à dire son rythme (régulier ou pas), son amplitude (force), sa fréquence (le nombre de pulsations). La valeur normale pour un adulte se situe entre 60 à 100 battements par minute (bpm). On parle de bradycardie si le pouls est < à 60 bpm et de tachycardie si le pouls est > à 100 bpm.

3- La température (T°): La prise de température vous donnera une indication en cas d'infection. Bien que la température rectale soit la plus fiable, elle peut néanmoins être prise de façon buccale, axillaire ou dans l'oreille (tympan).
La température buccale normale est de 37°C en moyenne. Cependant, une température de 36,6 °C ou de 37,3 °C est normale chez certaines personnes. On parlera de fièvre à partir de 37,5°C 
(Smeltzer, S. et Bare, B., 2006).

4- La respiration: La mesure de la respiration se fait à l'insu du patient sur une minute. Évaluez la fréquence, la régularité respiratoire ou rythme, l'amplitude et la symétrie des mouvements respiratoires. Une respiration normale se situe entre 14 et 20 respiration par minute.  Les variantes anormales que vous pouvez observer sont:
- Respiration rapide et superficielle pouvant s'installer en compensation homéostatique, on parlera de tachypnée.
- Respiration rapide et profonde, on parlera d'hyperpnée ou d'hyperventilation.
- Respiration lente, on parlera de bradypnée.
- L'orthopnée correspond à une difficulté respiratoire en position couchée.Dans ce cas, la respiration s'améliore en position assise ou debout. L'orthopnée est caractéristique de l'insuffisance cardiaque gauche 
(durant l'œdème aigu du poumon) mais, représente aussi un facteur de gravité chez le patient asthmatique ainsi que chez l'insuffisant respiratoire chronique obstructif.

La saturation en oxygène (SaO2): Ce n'est pas un signe vital. Cependant, c'est un paramètre complémentaire primordial particulièrement lors de problèmes respiratoires car elle permet de déceler l'hypoxémie . Ainsi, on mesure la saturation du sang en oxygène. Normalement, la saturation en oxygène se situe entre 95 et 100%.
Une saturation < 85% signifie que les tissus ne reçoivent pas assez d'oxygène. Notez cependant que la saturation en oxygène n'est plus fiable en cas de vasoconstriction (causée par le froid ou les médicaments), en cas d'arrêt cardiaque, d'état de choc, en cas d'usage de colorants tels que le bleu de méthylène, en cas d'anémie grave ou en cas concentration élevée en gaz carbonique
(Smeltzer, S. et Bare, B., 2006).

 

Palpation du thorax: 
La palpation permet la localisation des régions douloureuses, des masses ou d'emphysème sous cutané mais aussi d'évaluer les mouvements de la cage thoracique et les vibrations vocales.

Évaluation des mouvements de la cage thoracique: L'infirmière Place ses deux mains le long du rebord costal ( à la hauteur des 10eme côtes) face antérieure du thorax puis glisse ses deux pouces vers le centre pour former un pli cutané. Ensuite, elle demande au patient de respirer profondément en observant les mouvements de ses pouces. Normalement, ce mouvement est symétrique.
 

L'amplitude thoracique est diminuée en cas de fibrose chronique et des mouvements peuvent être asymétriques en cas de pleurésie, de fracture des côtes ou d'obstruction unilatérale des bronches.


Évaluation des vibrations vocales: Afin de percevoir les vibrations vocales, l'infirmière place la paume de ses mains sur le thorax du patient et lui demande de répéter le mot trente-trois à chaque fois que celle-ci déplace ces mains le long du thorax du patient. Ensuite, l'infirmière compare les vibrations perçues du coté gauche à celles perçues du coté droit.

 

Diminution ou absence de vibrations vocales en cas d'emphysème, obstruction des bronches, MPOC, épanchement pleural et pneumothorax
Augmentation des vibrations vocales en  cas d'atélectasie et de pneumonie lobaire.

 

Palpation des ganglions: 
La palpation des ganglions lymphatiques permet d'identifier la présence d'adénopathie.

L'infirmière palpe les régions ganglionnaires du bout des doigts dans l'ordre suivant:
1- Pré-auriculaire; 2- Rétro-auriculaire; 3- occipitaux; 4- amygdaliens; 5- Sous mandibulaire; 6- Sous mentonnier; 7- cervicaux et 8- sus-claviculaires et 9- axillaires.

 

 

 

Percussion: 
La percussion permet de déterminer la présence d'air, de liquide ou de masse dense dans les tissus sous-jacents. Durant la percussion, une résonnance creuse et vide indique la présence d'air tandis qu'une résonnance pleine et mate indique la présence de tissu ou de liquide. 

Idéalement, le patient est assis, tête penchée en avant et bras croisés sur les épaules. Puis, l'infirmière pose la main gauche  à plat sur la face postérieure du thorax du patient, à l'endroit qu'on souhaite percuter. Ensuite, elle tapote (percute) fermement la phalange distale du majeur de sa main gauche à l'aide de la main droite. Elle procède de haut en bas et de façon symétrique à intervalles de 5 cm entre l'omoplate et la ligne scapulaire. La percussion débute au niveau de l'épaule et se termine de chaque coté de la paroi thoracique. On ne percute pas les os. On peut également percuter la face antérieure du thorax. (Smeltzer, S. et Bare, B., 2006).
 

Matité franche: Épanchement pleural abondant. (Son perçu en percutant la cuisse).
Submatité: Pneumonie lobaire. (Son perçu en percutant le foie).
Hypersonorité: Emphysème et pneumothorax. (Son normalement absent).
Tympanisme: Pneumothorax. (Son perçu sur une joue bien gonflée).

 

Auscultation: 
Se faisant à l'aide d'un stéthoscope, l'auscultation permet d'évaluer la condition pulmonaire en écoutant la circulation de l'air dans l'arbre bronchique, les bruits normaux et les bruits surajoutés (adventices). Ainsi, on peut déceler la présence éventuelle d'obstruction dans les poumons. La dyspnée peut indiquer tant un problème pulmonaire que cardiaque, il est donc recommandé en présence de ce symptôme d'ausculter les poumons et le cœur.
Précautions: 
- Assurez vous de prévenir les infections en désinfectant la cupule et le diaphragme de votre stéthoscope entre chaque patient.
- Si votre patient a un torse poilu, on peut mouiller les poils pour éviter d'entendre des crépitants.

Auscultation pulmonaire: 
Auscultez les faces antérieure, postérieure et latérale du thorax en appuyant la membrane du stéthoscope contre la paroi thoracique alors que le patient respire lentement et profondément par la bouche. L'auscultation des poumons se fait en posant la membrane du stéthoscope symétriquement de part et d'autre de la ligne medio-scapulaire (face postérieure) ou medio-sternale (face antérieure). Par une progression en barreaux d'échelle l'infirmière ausculte les différents lobes du poumon et compare les bruits perçus des cotés droit et gauche. Elle peut ainsi évaluer les bruits respiratoires.

Auscultation pulmonaire: 
Face antérieure: auscultez les 3 lobes (inférieur, moyen et supérieur) du poumon droit et les 2 lobes (inférieur et supérieur) du poumon gauche.

Face postérieure: auscultez les lobes > et < des poumons droit et gauche. Demandez au patient de croiser les bras contre sa poitrine pour l'examen de la face postérieure du thorax.

 

 

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Murmures vésiculaires, bruits bronchovésiculaire, bruits bronchiques et bruits trachéaux, sont des bruits respiratoires normaux en fonction de l'endroit ausculté.
Les bruits respiratoires normaux sont atténués ou absents en cas d'emphysème, d'atélectasie, d'épanchement pleural ou d'obésité. Suite à un traitement au ventolin par exemple, les murmures vésiculaires sont augmentés.
Les bruits adventices ou surajoutés traduisent une anomalie au niveau de l'arbre bronchique ou des alvéoles. On distingue les bruits continus (sibilants et ronchi) puis les bruits discontinus (crépitants). Il est important de noter la durée des bruits adventices et s'ils sont perçus à l'inspiration profonde ou après la toux.
Crépitants: Perçus souvent lors de pneumonie, bronchite, insuffisance cardiaque, bronchectasie ou fibrose pulmonaire , ils indiquent la présence de liquide dans les voies aériennes ou dans les alvéoles et peuvent diminuer suite au changement de position ou de toux.
Ronchi: Perçus en présence de sécrétions ou de tumeur, ces bruits peuvent disparaître suite à la toux.
Sibilants: Perçus en cas de bronchospasme, asthme, bronchectasie, bronchite chronique ou accumulation de sécrétions suite au rétrécissement des voies aériennes , ils ressemblent à des sifflements.
Frottement pleural: Bruit de raclement sonnant comme le frottement de deux morceaux de cuir l'un contre l'autre, il est audible en cas de pleurésie. 

 

Auscultation cariaque:  

Auscultation cardiaque en Z (dans l'ordre A P T M): 
Les positions:
Patient couché sur le dos: Auscultez avec la membrane. L'utilisation de la membrane offre une meilleure perception des bruits aigüs tels que B1, correspondant à la fermeture des valves auriculo-ventriculaires mitrale et tricuspide puis, B2 correspondant à la fermeture des valves sigmoïdes aortique et pulmonaire (B1 et B2 sont des bruits normaux). La cupule est plus sensible pour les sons graves tels que le B3 et B4 qui sont des bruits pathologiques ou bruits surajoutés.

Patient couché sur le coté gauche: Le ventricule gauche se trouve se trouve ici contre la paroi thoracique. Auscultez avec la cupule car cette  position accentue B3 et B4 (bruits surajoutés) ainsi que les souffles mitraux (rétrécissement mitral).

Patient assis, penché vers l'avant: Cette position accentue et extériorise les souffles aortiques. Demandez au patient de faire une respiration complète puis bloquer sa respiration en expirant. Puis, auscultez avec la membrane tout au long du bord gauche du sternum et à l'apex (pointe du cœur). Pour en savoir plus concernant les bruits du cœur, cliquez ici.

 

 

Examens complémentaires en présence de dyspnée: 

Signe de Homans: Bien que ce ne soit pas un signe spécifique, le signe de Homans oriente vers une thrombose veineuse profonde. Pour évaluer le signe de Homans, le patient doit être couché sur le dos. L'infirmière soutien le mollet du patient d'une main en gardant le genou fléchi. Puis, de l'autre main, elle fait une dorsi-flexion du pied en ramenant la pointe du pied du patient vers le genou. Une douleur au mollet indique un signe de Homans positif.
Notez cependant que le signe de Homans n'est pas toujours présent en cas de thrombose veineuse profonde. Parfois, il peut seulement y a voir une sensibilité du mollet à une légère pression. Aussi, la jambe affectée peut être enflée et présenter des veines plus proéminentes facilement palpables. 

 

Signe du godet: Test permettant le repérage de l'œdème périphérique, il indique une surcharge circulatoire veineuse (cœur droit). C'est un œdème mous et indolore apparaissant généralement au niveau des pieds et des chevilles mais pouvant également être constaté dans une autre région du corps. Lorsqu'on exerce une pression avec le doigt au niveau de l'œdème, celui-ci garde l'empreinte du doigt de façon persistante. On parle ainsi d'œdème à godet.

 

 

Temps de remplissage capillaire: Test permettant d'évaluer la circulation périphérique,  Il se fait en comprimant le lit de l'ongle au moins pendant 5 secondes afin de volontairement obstruer la circulation. Cette obstruction se traduit par un blanchiment de la peau. Ensuite, on relâche la compression puis, on observe le retour de la coloration de la peau à la coloration rosée qui se fait en deux secondes ou moins.  

 

Un temps de remplissage capillaire allongé (plus de deux secondes) s'observe en cas d'irrigation insuffisante ( hypotension, vasoconstriction périphérique, diminution du débit cardiaque, déshydratation,  hypothermie, occlusion artérielle, insuffisance cardiaque). En présence d'œdème, si la salle d'examen est froide ou si le patient a fumé du tabac dans l'heure précédente, les résultats peuvent être faussés (Doyon, O. 2015).

 

Le débit expiratoire de pointe ou peak flow: Test indiqué chez le patient âgé de plus de six ans, c'est la mesure du débit expiratoire maximum obtenu lors d'une expiration forcée. Il permet d'estimer la sévérité de l'asthme et se fait à l'aide d'un dispositif spécifique conçu pour estimer le degré d'obstruction des voies aériennes. 
- Pour commencer, insérer un filtre à usage unique puis régler le curseur à zéro.
- Ensuite, prendre une grande inspiration, fermer la bouche en appuyant les dents sur l'embout du dispositif puis soufflez fort et brièvement.
- Puis, prenez cette mesure trois fois et notez la valeur la plus élevée sur le graphique du carnet de surveillance. Puis, rapportez vous au tableau des valeurs prédictives classées selon l'âge, le sexe et la taille du patient. Il est recommandé de prendre des mesures avant le traitement pour avoir des données de référence. Les mesures post traitement donnent des indications sur l'efficacité du traitement
.

Détermination du meilleur débit de pointe personnel pendant les 2 ou 3 semaines qui suivent un traitement optimum
-  On détermine la zone verte: 90 à 100% du meilleur débit personnel ⇔ Bonne maîtrise de l’asthme
- On détermine la zone jaune: 60 à 89% du meilleur débit personnel ⇔ Ex: début d’un rhume ou d’une grippe (ajustement de la Rx)
- On détermine la zone rouge: < de 60% du meilleur débit personnel ⇔ Aggravation de l’asthme: Consultez le médecin ou se rendre à l'urgence. 
(Doyon, O. 2015)

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Plan

- Faire une liste des problèmes présentés par le patient puis prioriser vos interventions.
- Atténuer l'anxiété du patient en le rassurant et en l'aidant à se détendre.
- Mettre en place un plan de traitement selon les ordonnances collectives ou les prescriptions personnelles du patient.
- Stabiliser le patient c'est à dire administrer l'oxygène, les bronchodilatateurs, les corticostéroïdes et ouvrir une ligne intra-veineuse.
- Aviser le médecin pour obtenir un prescription si aucune n'est disponible au dossier du patient.
- Réévaluer l'état du patient régulièrement et ajuster les interventions en fonction.
- Faire de l'enseignement au patient / ou à la famille concernant le fait d'éviter les allergènes, les irritants respiratoires, la cessation du tabagisme, le respect du traitement prescrit, l'activité physique.

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Sources de référence

  • Bates, B., Bickley, L. et Szila gyi, P. (2007). Guide de poche pour l'examen clinique et l'interrogatoire. (1e éd.) France: Arnette.
  • Doyon, O. (2015). Examen et surveillance clinique centrés sur des symptômes d’alerte en santé physique. Repéré à https://www.aqiism.org/wp-content/uploads/2015/05/%C3%89valuation-de-la-condition-physique.pdf
  • Léveillé, G. (2003). Guide d'intervention clinique en soins palliatifs à l'intention des infirmiers et infirmières (2e éd.). Sillery (Québec): Anne Sigier.
  • Passeport santé. (2010). L'arythmie, un trouble du rythme cardiaque. Repéré à https://www.passeportsante.net/fr/Maux/Problemes/Fiche.aspx?doc=arythmie_cardiaque_pm
  • Smeltzer, S. et Bare, B. (2006). Soins infirmiers en médecine et chirurgie (4e éd., vol.2). Montréal (Québec): ERPI.
  • Wikipedia. (2018) Repéré à https://fr.wikipedia.org/wiki/%C3%89panchement_pleural